Dispositivi medici in soccorso di Medico e Paziente
Si è svolto poco più di un mese fa il Dialogue Meeting Web, un incontro online promosso dalla rivista politica sanitaria Italian Health Policy Brief, in cui si è discusso dei progressi tecnologici inerenti i sistemi che consentono di misurare i livelli glicemici in continuo (FGM) e a distanza (CGM). In questo periodo storico particolare è molto sentita l’esigenza di discutere e considerare anche un’altra “pandemia”, ugualmente grave, ma molto silenziosa e in continua crescita come quella del diabete e del pre-diabete. Durante il meeting, infatti, sono state ampiamente analizzate le capacità benefiche e “auto terapeutiche” legate a queste nuove metodologie che da anni semplificano la vita dei pazienti e migliorano il lavoro dei medici che li hanno in cura.
Andiamo a vedere come funzionano e le loro finalità terapeutiche.
Dall’approccio tradizionale ai CGM
La terapia tradizionale e più comune nei pazienti diabetici, si basa sull’approccio farmacologico, sull’autocontrollo della glicemia, e su dieta ed esercizio fisico finalizzati a mantenere l’euglicemia, ovvero un livello di glucosio nel sangue compreso tra gli 80 mg/dl e i 120 mg/dl. Gli strumenti di automonitoraggio più comuni sono le “penne pungi-dito” in grado di far produrre una piccola goccia di sangue dal polpastrello in cui si imbeve una striscetta che, inserita in un apposito glucometro, restituisce i valori glicemici. Tale modalità viene indicata con SMBG, dall’acronimo inglese di Self Monitoring of Blood Glucose.
Gli svantaggi principali di questi strumenti, però, risiedono nell’invasività della procedura per la lettura del valore di glucosio e nel fatto che essi consentono solamente poche misurazioni in una giornata, non essendo quindi in grado di cogliere eventuali episodi di iperglicemia o ipoglicemia durante i periodi tra una misurazione e l’altra.
Per questo motivo sono stati sviluppati, e comparsi sul mercato a partire dai primi anni 2000, dispositivi che consentono un monitoraggio (quasi) continuo della glicemia nei liquidi interstiziali, con una misura ogni 1-5 minuti, detti dispositivi per il Monitoraggio del Valore Continuo del Glucosio: Continuous Glucose Monitoring (CGM). Essi consentono infatti di individuare un numero maggiore di rilevazioni rispetto al convenzionale SMBG e di effettuare un’analisi retrospettiva dell’andamento glicemico stesso, in base alla quale si può aggiustare opportunamente la terapia.
Da più di 20 anni, il Monitoraggio Continuo del Glucosio (CGM) è diventato sempre più affidabile, vantaggioso da un punto di vista clinico ed economico e ha dimostrato efficacia in termini di miglioramento dell’A1C, riduzione dell’ipoglicemia e miglioramento del tempo nell’intervallo target del glucosio.
Cosa sono i CGM e come funzionano
I dispositivi per il controllo continuo delle glicemie forniscono dati significativi e non invasivi in tempo reale direttamente sul display del proprio smartphone e possono consentire aggiustamenti più precisi nel dosaggio dei farmaci rispetto a quelli che possono fornire i test spot dall’autocontrollo della glicemia (SMBG).
Forniscono informazioni riguardo ai livelli di glucosio attuali e pregressi, indicano l’andamento giornaliero e la direzione (tendenza) verso cui si sta modificando (in alto o in basso) la glicemia. Nel caso del CGM real-time le informazioni vengono inviate senza bisogno di intervento da parte del paziente, con il CGM a rilevazione intermittente, che di solito indosso io e faccio indossare ai pazienti, le informazioni vengono trasmesse ogni volta che l’utente effettua una scansione mediante il lettore del dispositivo oppure via App.
La maggior parte dei CGM è costituita da:
1) un monitor per visualizzare le informazioni (in alcuni casi, questo è lo schermo dello smartphone del paziente);
2) un aghetto sensore inserito nel tessuto sottocutaneo mediante un applicatore apposito;
3) un dispositivo che trasmette i dati del sensore mediante scansione.
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I sistemi di monitoraggio nascono per aiutare i pazienti affetti da Diabete Mellito di tipo 1, soprattutto i bambini malati e le loro famiglie. Con il tempo, inoltre, sono stati utilizzati anche dai pazienti affetti da Diabete di tipo 2.
Personalmente, oltre che nei pazienti già diabetici, propongo l’utilizzo del sensore anche a coloro che manifestano dei sintomi suggestivi di alterazione del metabolismo glucidico, come:
- Pazienti nei quali i primi strumenti terapeutici (dieta, integrazione specifica ed attività fisica) non hanno funzionato alla perfezione;
- Pazienti per i quali ritengo necessario instaurare una terapia farmacologica e monitorare in tempo reale gli effetti della stessa;
- Pazienti nei quali un consumo non eccessivo di carboidrati, determina aumento di peso inspiegato e sintomatologia significativa di alterazione della glicemia (fame compulsiva, tremori, sonnolenza, stanchezza);
- Pazienti in cui sono evidenti comportamenti disfunzionali nei confronti di alimenti glucidici (craving da carboidrati, fame nervosa, risvegli notturni per mangiare);
- Donne in gravidanza con riscontro di recente diabete gestazionale;
- Donne con alterazioni del ciclo mestruale e dell’ovulazione su base dismetabolica;
- Pazienti con alterazioni del ritmo sonno-veglia o con disfunzioni a carico dell’asse HPA con riscontro di elevati valori di cortisolo salivare.
L’uso del CGM può aiutare sia il paziente che il suo medico a mettere a punto aggiustamenti alla terapia farmacologica, a quella nutrizionale, e a fornire al paziente informazioni sullo stile di vita più consono da adottare al fine di ottenere un ottimale controllo glicemico.
Saranno raccolti i dati in merito a: dieta, attività fisica, sintomi e farmaci tramite il diario del paziente o mediante inserimento diretto degli eventi nel dispositivo dotato di una App di accompagnamento.
I periodi di tempo focali da analizzare saranno:
- Al Risveglio: i livelli di glicemia mattutini riflettono sia la corretta attivazione dell’asse HPA/cortisolo, fornendoci indirettamente dati sull’awake response del cortisolo, sia lo status dei depositi epatici di lipidi. In presenza di steatosi epatica, i pazienti presentano un’alterata glicemia a digiuno con valori che si aggirano o superano i 100 mg/dl
- Notturni: i livelli di glucosio notturni, dovrebbero essere più bassi rispetto al resto della giornata, a seguito della riduzione fisiologica dei livelli di cortisolo. Valori troppo bassi o troppo alti, sono entrambi la spia di qualcosa da modificare nelle abitudini del soggetto.
- Periodo “prima dei pasti”: i livelli di glucosio pre-prandiale ci informano sulle azioni eventualmente correttive da attuare con la terapia farmacologica o con particolari accortezze nutrizionali.
- Periodo “dopo i pasti”: i livelli di glucosio postprandiale sono la spia della capacità dell’organismo di “captare” i carboidrati a livello periferico. Nell’immediato post prandiale (tra 10 e 80 minuti dopo) la risposta della curva sul grafico indicherà la capacità dell’alimento o della combinazione di alimenti assunti nel pasto di innalzare la glicemia e ci permetterà di apportare modifiche nutrizionali in corso d’opera. I valori fra le 2 e 3 ore dopo il pasto ci informano sulla sensibilità periferica degli organi alla captazione del glucosio, e quindi sull’eventuale presenza di insulino resistenza. Anche questi possono essere modificati mediante una manipolazione delle combinazioni alimentari, del timing di assunzione degli alimenti e dell’attività fisica.
E’ importante educare il paziente e motivarlo all’uso consapevole dei sensori per ottimizzarne l’impiego e per interpretare correttamente le informazioni ottenute sul profilo glicemico in modo da prendere i giusti provvedimenti. La ricaduta più importante dell’uso questi nuovi device è quindi, senza dubbio alcuno, quella di migliorare la quotidianità delle persone con diabete, sia dal punto di vista del compenso glicemico, che della loro sicurezza.
Il Monitoraggio delle Glicemie mediante CGM è stato in grado di:
NEI PAZIENTI DIABETICI: ridurre i livelli di HbA1c (emoglobina glicosilata, i cui valori sono direttamente correlati al rischio di sviluppare complicanze del diabete), aumentare la percentuale di soggetti che raggiungono i target terapeutici e ridurre il rischio di ipoglicemie.
NEI PAZIENTI “NON-ANCORA” DIABETICI: slatentizzare alterazioni del metabolismo glucidico non note prima, intervenire modificando dieta, integrazione ed attività fisica in maniera consapevole e personalizzata.
Il costo dei dispositivi non è trascurabile, sebbene non proibitivo, aggirandosi sui 50,00-60,00 € per una durata di 14 giorni. Pertanto è fortemente sconsigliato al paziente l’acquisto di propria iniziativa, essendo i dati di difficile lettura ed interpretazione. Sono esenti dal loro acquisto solo i pazienti con diabete mellito di tipo 1.
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